心理学的故事    上页  下页      素心学苑


第十七章  心理治疗师

发达的行业

  让我们稍稍放纵一下,来一点幻想吧。W·冯特从某个地方闪现出来,除了我们之外,谁也看不见他。他此番回来是想看看,他自己在一个世纪以前发动的一门科学运动,现在已经变成何等模样了。

  他穿着一身黑色的演讲饱,神情严肃而庄重,这位教授先生的影子十分困惑地呆视着他的一些学术后代们。他们在一次有关认知理论的科学大会上讨论着海底软体动物记忆的分子基础,另外一些人却在大谈可以模拟平行分布处理的计算机程序。可是,在别的一些方面,他又允许自己不动声色地露出少许欣慰的笑容,因为他得知,50年前,在美国,一共只有4000名心理学家,可今天,估计有149000(70000人处于博士水平,79000人处于硕士水平)心理学家,增长了近40倍。

  可是,当这位冯特医生飘然来到美国心理学会时,他一脸的笑容顿时消散,露出不满之色。他在这里得知,在过去二十多年时间里,大多数新的心理学博士都已经不再是研究人员,而是工业心理学家、教育业心理学家和——到目前为止人数最多的一类——临床及顾问心理学工作者。冯特曾极力反对教育心理学和类似的一些把这门科学用于实用用途的做法,可是,这一点——即与人们交谈,听他们讲一些私人问题——却是最坏的,这是对心理学极可恶的降格。他还听说,大多数美国人如今谈起心理学工作者的时候,都认为他就是处理有精神卫生问题的病人的工作者,这使他万分惊讶。我的天啊!

  在过去的半个世纪里,心理学对美国人产生的所有影响中,没有哪一种比它对美国人考虑和处理感情及精神问题的方式所带来的改变更为普遍的。许多的不幸、失败、失去能力、不满足和错误的言行,他们的父辈都曾归结为性格软弱,邪恶或者命运所致,可现在在大多数美国人眼里都是心理疾病造成的,因此可以通过精神卫生工作者加以处理。

  按照这种想法,每年有约5000万美国人访问心理治疗者,达1.2亿万人次。精神病院和普通医院精神病房的住院病人则又有数百万次的心理诊疗。累积起来算,每3个人中就有一个人与心理治疗有些瓜葛——这就是约8000千万人。

  约有三分之一的治疗是由心理学者进行的,另有三分之一是由精神病医生进行的,其余由临床社会工作者、临床精神卫生顾问和教区工作人员进行的。所有这些职业工作者尽管其背景和义务各个不同,可都在使用一些符合心理学的疗法,这与用生理的、社会的和宗教的方法来治疗精神病大为不同。(然而,精神病医生却是用药物来治疗病人的,同时也用或不用心理疗法。)

  心理学最初并不是一门实用科学,它的培训中心并不培养“保健工作者”,而是研究人员和理论家。这门学科在二战之后迅速发展,跟其它的许多学科一样,每年授予的理学博士人数在1945年和1970年间增长了10倍。可接着,本科生的增长大潮退下去了,新学位持有人难以找到教学工作,所有学科的博士学位生产急剧下降——除心理学之外,这门学科还是保持增长的势头。

  可是,到本世纪70年代,心理学并不是作为一门纯科学,而是作为好几种形式的实用科学增长起来的,其中,保健科学是最大的一种。研究心理学者的出产到70年代中期还呈增长趋势,可接着就迅速下降了,而保健工作者(临床、咨询和学校的心理学家)的出产却持续增长。

  尽管自1970年起研究心理学家的绝对人数增长了,可它还是在稳定地按这门学科的比例在缩小,现在只占到所有博士和硕士级心理学工作者的七分之一。临床和咨询心理学者现在约占一半,他们大多施行心理治疗(其余的人只做测验和评估工作)。

  尽管临床心理学工作者的人数有所增长,但是,约有三分之二的心理治疗要求是由其他一些人来满足的,如我们在前面已经提到过的:全国的30000精神病医生中的2.1万人,他们大多把大部分时间花在私人诊疗上;8.1万临床社会工作者,其中大部分人在机构或者医院背景下进行心理治疗工作,可同时其中的一些人也做或者只做私下里的治疗;2000国家颁发了证书的临床精神卫生顾问;2000教区工作人员;还有数目不详的其它人也把自己叫做心理治疗者——这个词在大多数州里没有法律禁用规定——这些人当中有的接受过相当程度的培训,有的完全没有。

  所有这些学科里的心理治疗现在处理的病人比任何时候都还要广泛一些。(“病人”这个词是精神病医生和心理学工作者用的;许多其他的治疗者都把这些人叫做“客户”,以避免“病人”这个词所包含的医疗含义。这些词在这种情形之下都是同义词。)

  以前,心理治疗主要用于一些与现实接触没有什么问题,但有神经毛病的一些人,这些人遭受焦虑、恐惧、迷恋和强迫性行为、歇斯底里症、臆想症、起源于心理毛病的身体疾病的折磨——总的来说就是,所有这些人都有神经症。(DSM-Ill,美国精神病学协会的诊断标准1980年版和DSM-Ill-R,1987年版,里面都省去了作为诊断范畴的“神经症”,以前归入该名下的精神毛病现在都以单独的精神疾病范畴来定名。可是,“神经症”、“神经病”等用词现在在一般的行医者和普通人中间仍然在流行,因此,本书中时不时还沿用该说法。)今天,许多人寻找心理治疗的帮助,为婚姻冲突、父母和孩子之间的问题、与工作相关的麻烦、孤独、害羞、无法成功和任何可以列在“生存的麻烦”名下的东西——按照1991年有关纽约都市生活问题的一些新闻的说法,甚至包括垒球守卫、扔直线球和击球中无法解释的困难。

  另外,一些严重的精神病人,以前都是用长期的温水浸泡、胰岛素或者电击痉挛休克法和甚至脑叶切除术治疗的,很少用心理治疗,因为心理治疗一般也找不到这样的病人。可现在,通过一些精神镇定药物,他们都被带回到了现实之中,并能够得到心理治疗的益处了。在本世纪50年代,足有五十多万人被锁在全国的精神病院里,自从氯丙晴和其它一些精神镇定剂在50年代中期出现以后,这个数字减少了三分之二,只有16万多人。大部分以前被关起来的病人,现在都住在生活区里,他们的精神疾病就在生活区的精神卫生中心里通过药物进行控制和心理治疗。

  心理治疗因此而产生了很大的影响,而且为人们所广泛接受——有过心理治疗体验的人在过去的3O年里增长了近3倍——不过,长期以来,心理治疗一直受人责难,一些人认为心理学是一种假科学,另一些人认为心理治疗只是一种欺骗性的疗法。

  有一些人攻击心理治疗的理由是,临床心理工作者和其他一些心理治疗师本人也承认,他们所做的一些事情更多的是出于直觉,而理性的成分较少,它更多的是一门艺术而非科学。许多做学术和研究工作的心理学家长期以来也有这样的观点,即心理疗法不值得称作他们从事的这门科学的一部分。1956年,一位心理学家大卫·贝肯在美国心理学会的出版物《美国心理学家》上撰文说:

  在许多心理学者中,有一种普遍的感觉是,临床心理学(即心理疗法)在科学上难以撑持。临床心理学经常被看作是一门艺术,或者,如果评论者态度严苛一些的话,它可能被认为是企图通过神秘方法获取知识,又企图以魔术办法带来疗效。

  几年之后,心理学家马文·卡恩和塞巴斯蒂安·桑托斯戴芬诺又在同一个刊物上写文章说,临床心理学“处于一种焦虑、矛盾、不安和自疑中。临床心理学说它是一门科学,然后又说它是一门艺术”。1972年,然后又在1986年,伊·富勒托里用了一整本书的篇幅来说明,心理疗法与巫医和方士差不多,他们是想通过可比较的非科学办法在病人身上获取疗效,而富勒托里本人就是一位精神病医生。

  另有一种攻击是1961年由托马斯·沙茨发动的,此人是精神病医生和心理疗法同行中长期令人讨厌的人物。他说,精神疾病是由临床医生纺织出来的一个“神话”,这些人是社会秩序的跟屁虫,他们把一些社会不允许的、有偏差或者独特个性的行为全部定性为精神疾病。

  更有另外一些人攻击说,心理疗法工作者们错误地宣称,一些疗法可以治疗很多种的精神疾病,而实际上,这些评论者强调说,它只对有限的几种病症有效。1983年,奥克兰的一位心理学者和心理疗法工作者伯尼·西尔伯杰尔德在他的《美国的退缩》中说,心理治疗法只对少数几个问题有效,可是,对于大多数人来说,它几乎无效或者只有很少的疗效,而且比药物效果差,不如简单地跟朋友谈一谈的效果好。

  最近几年,另有一种支持性的评论说,心理治疗法工作者说他们可以处理的若干情形,实际上其根源在生理学方面,不是靠心理疗法可以治好的。

  比如,临床(严重的)抑郁症,在许多情况下这都被认为是生物学方面的起因。特别是在老年人的情况下,它经常是与岁数相关的、某些神经发送器平衡失调的问题。抗抑郁药如三环抗抑郁剂、单胺氧化酶抑制剂等可以从化学上恢复这种平衡,消除抑郁症状。

  杜勒症状——无法控制的面肌麻痹、咕噜声、咳嗽声、经常不由自主地重复使用粗俗语言——在一些心理治疗者看来是由于深层的心理干扰引起的,而且被解释成具有敌意和肛门意义,可对此,心理治疗者又束手无策。而能够起作用的倒是多巴明(DOPAMINE)抑制剂,这说明,该疾病是由于机体里面多巴明过多引起的。

  强迫性赌博和追求其它形式的感官刺激在心理治疗者们看来,一直就是心理治疗治起来比较合适的一些疾病,可是,最近以尿样检查和骨髓活检以基础的研究显示,强迫性赌博者和追求感官刺激的人长期缺乏神经传递物质去甲肾上腺素(norepinephrine)。据推测,这种缺乏会导致警觉性的下降和无聊感觉,而病人就希望通过危险来驱除——在这种情况之下,大脑会产生额外的去甲肾上腺素,虽然这会使很多人感到极不舒服,可却会使这样一些人感到舒服。

  迷恋——强迫性疾病是指一些使人着迷的想法引发的一些毫无意义的行为,如一天洗十几次手,最近,通过PET扫瞄(正电子放射层析X片)技术,人们发现它与基底神经节中的葡萄糖代谢极不正常的过盛有关,基底神经节是大脑沟回与脑叶系统之间的一个地区。克罗米普拉明(clomipramine)原来是作为一种抗抑郁药配制出来的,它可以在几周的时间内很快地消除该症状,很明显,它可以影响大脑轴突处某些神经传递物质的增补。

  心理治疗法长期受到人们的质疑,许多人还肯定,它不是科学,最多不过是一种形式的魔术,说得严重一些,它就是一种欺骗,在这种情况下,我们怎么解释它快速的成长和广为人们接受的事实呢?有些人提出可以用社会观点来解释:我们生活在一个彼此分隔和异化的时代,我们寻找安慰和稳定感觉的源泉,因此就投向那些为钱而提供它们的人。在一个世俗的时代,心理分析治疗法代替了宗教信仰,它是俗世的僻护所等等。

  可是,如果我们见到几位这样的行医人,偷偷听一下他们的临床诊疗,并看看积累下来的疗效证据,我们可能会对心理分析疗法和心理疗法专家的成功得出一个更有实证主义精神而少一些意识形态方面的解释。

弗洛伊德的继承者:动力学心理治疗者

  今天,关于心理治疗法可以总结的几个概括之一是,它几乎没有什么总结工作可以做。到目前为止,有五六种或者更多的方法处于应用之中,其中还有好几百种变化方式。在一个极端是病人躺在躺椅上随口乱语,而心理分析者在旁边不时发几声呓语。在另一个极端,一位嗜酒者身上绑着电线,一当看到图片上的酒巴里有人往加了冰的酒杯里倒酒的时候,他就会挨一次电击。

  然而,有关现代心理治疗法,有一个准确的概括是,半数或者更多的心理治疗专家都使用各种形式的动力疗法(也叫做“心理分析方向的心理疗法”),至少有一部分时间是这样的。这些都是以动力心理学为基础的,它认为心理问题是精神内部冲突、无意识的动机和外部要求与性格结构的因素相互作用的结果。

  这个概念尽管是属于心理学的,但它的根源,如我们看到的那样,不是在心理学本身,而是在一位神经学家弗洛伊德碰巧的发现中,即他在用“谈话治疗”处理歇斯底里症时取得的成功大于他在生理治疗或者催眠法中的成就。心理学采纳他的发现和理论时是很缓慢的。在本世纪早期,当心理分析学说在欧洲的医生和心理学家中站稳立场的时候,美国的临床心理学家都还主要地在进行心理学试验和测量。有些大学在一次世界大战之前开设了心理学诊所,可这都只限于对有学习困难的儿童进行的测验和培训。心理疗法只是一种异国的、外来的治疗方法,主要在欧洲范围内。

  美国医学界在本世纪初采纳心理分析方法时也是很慢的,美国精神病专家们主要处理住院的精神病人,而且几乎全部靠生理方法:捆绑、温水浸泡、练习和体力工作。可是,一次世界大战带来了大批有战争创伤的退伍军人,一大批精神病专家也应运而生,他们知道,心理分析疗法据说对严重的精神病有非常好的疗效,因此就对它产生了特别的兴趣。

  一些人去欧洲接受训练,当好几位心理分析学院在美国城市开设后,一些精神病专家和其它人开始了分析培训。一些较好些的精神病院,比如费城的宾夕法尼亚医院研究院,就邀请了欧洲的一些心理分析学家来培训他们的员工。最终,组织起来的精神病医学把心理分析学说变成它们的专业之一,而且,通过其心理分析学会使培训限制在医生之内,不过,只有少数精神病专家去接受过培训,真正用它治病的人也是少而又少。心理学家和其他一些不是医生但希望得到培训的人只得到欧洲去。后来,一些研究院在美国建立起来了,目的是要培训“一般分析师”(非医学专业的分析师)。

  在20年代,心理分析成为先锋派最喜欢的话题之一,心理动力概念也被心理学权威机构所接受。如我们所见,它们对主题统觉测试的发明人亨利·莫雷及其在哈佛的研究小组产生了很大的影响。到30年代,当一些欧洲心理分析学家来到这里逃避纳粹,培训学校也增多起来的时候,心理分析学说就取得了学术运动的地位。

  不过,跟欧洲早期的运动一样,它经历了不断的裂变。在30年代,美国的一些心理分析学家对弗洛伊德的学说进行了一些改变,而且增加了很多内容,他们使自己与主流的心理分析体距离越来越远。最为值得注意的是一些“新弗洛伊德学者”,他们编制了自己的系统,设立了一些机构传授自己的学说。尽管他们并没有排斥弗洛伊德动力学理论,可他们在性格发展和精神疾病的解释中,给社会因素和文化的因素以平等甚或更为重要的意义。温文尔雅,具有哲学家风度的埃里克·埃里克森就是其中一个,他的发展学说我们已经在前面谈到过。极端独立的女权主义带头人卡伦·霍尼是另外一个,还有具有诗人气息的社会改革家艾里奇·弗罗姆,他是逃避纳粹而到美国来的难民。

  另一位值得注意的新弗洛伊德学者是精神病学家哈里·斯塔克·沙利文。他是家里惟一的孩子,也是他在上纽约农场区惟一信天主教的儿童。也许因为他的孤独,他对成长期的儿童与照顾别人的成人的关系以及这种关系如何影响性格和行为产生了兴趣。他所创立的动力处理法,即“人际关系疗法”,一部分是以弗洛伊德理论为基础的,可这种方法不是依靠自由联想,它号召治疗者和病人进行面对面的讨论,前者作为一个现实的人,而不是一个影子人物,病人只向他投射传递图象。

  因此,在30年代,由弗洛伊德学者和新弗洛伊德学者们进行的治疗过程,通常是每周三到四次会面——弗洛伊德喜欢6次——至少要进行几年,这样一来,接受治疗的病人就只限于少数一些既有钱也有时间的人。可是,第二次世界大战产生了比第一次世界大战人数多得多的受过创伤的退伍士兵——1946年,光是退伍军人管理医院就有4.4万住院病人——而且产生了对更大数量的心理治疗专家和简单治疗方法的紧急需要。结果,精神病专家和临床心理学家人数剧增,他们越来越多地开始使用心理动力概念和方法。

  同时,心理分析学当中有关人类心灵的说法也流传开来,通过一些作家如安德烈·布勒东、托马斯曼和亚瑟·凯斯勒等,还有超现实主义画家的努力,它成了知识阶层的时尚话题。经历一次心理分析几乎成了走向前卫派的途径。心理分析思想还传到了普通成百上千万百姓的嘴里。本杰明·斯波克博士的《婴儿及儿童养育手册》倡导人们以心理分析的人类发展学观点来进行儿童培育,这本书在40年代晚期和70年代之间的销售超过了2400万册,而且是最为重要的一个单独宣传方法,他使弗洛伊德心理学传遍了整个美国社会。很不幸,心理分析学观点经常被一些热情的人扭曲了,他们把它当作一个挡箭牌,用以把自己一切的失败都归罪于父母。埃里克·埃里克森悲哀地说:“哪怕我们只是在为少数人设计一种疗法,我们还是被引导着促发了大多数人的道德疾病。”

  考虑到心理分析师和接受心理分析的人是多么少,心理分析学说的影响是惊人的。它在50年代最红火的时候,全国只有619位医学专业的分析师和约500位非医学专业的分析师,还有也许1000名在约20所机构里接受医生分析师的培训,加上十几所培训普通分析师的机构。虽然没有接受心理分析的人数统计,但如果大多数分析师每天工作8个小时,每个病人一周看4-5次病,则接受治疗的病人总数在任何时候都只有约10000人,这只是所有有精神疾病的病人当中一个非常小的部分。人数相对较少的、儿童专业的心理分析师,他们也不太可能处理除了有钱的父母之外的一些孩子。1949年《儿童心理分析研究》中的一份个案分析报告谈到了一个5岁的小男孩,他害怕在没有母亲陪伴的情况下上学,最后,他被一种心理分析法治好了,花了3年的时间。(这位分析师从未考虑过,也许也不知道更简单一些的治疗办法来治疗这个孩子的恐惧症。)

  代价和所需要的时间,以及定期看病对正常生活的干扰,注定这种疗法不能广泛采用。可是,还有其它一些障碍。懂行的人迅速看出,而且对这个事实大加渲染,即,这常常看起来象是一个骗术,病人花费许多的时间、金钱和努力,而心理分析师却几乎什么也不做,什么也不说。按传统方式培训的心理分析师至今还是占心理分析师中的大多数,可比起弗洛伊德当初来说,他们与一般民众的距离越来越远,越来越难以靠近了。(弗洛伊德曾经说过:“我并不是一位弗洛伊德学者。”)许多人都很少说话,他们只是简单地听病人说话,他们常常把病人向他们提出来的一些问题,诸如他对某个叙述或者症状怎么看等等挡开,如:“为什么这对你很重要?”“你为什么会认为我会那样看?”

  其原理在于(现在依然如此);分析师的思想和感觉表达会使他或她成为一个现实中的人,而不是一个模糊的人物,因此就会干扰病人把童年时期的一个重要人物投射到这位心理治疗者身上。对于许多心理分析师来说,这种移情过去是,现在仍然是治疗过程当中一个基本的安排。可是,哪怕最死板的分析师也得不时地说些话。心理分析培训强调,病情的转变是靠通过自由联想把潜意识的东西变成有意识的东西,并且通过三个需要分析师讲话的过程(虽然不是关于他或她的个人感觉):梦的解析,移情和排斥。

  可是,尽管分析师不时地说一些话,但病人们大部分都感觉到他们的沉默和避免回答问题,这使他们很愤怒——但又不能走开。有位分析师写到治疗一位漂亮女士的事:“她对我残酷无情地大喊大骂,几乎每小时一次,骂我是个长不大的东西,一个庸医,性冷淡,色情狂,等等,可到了结束的时候,她每每又对我投过来深情、渴望的一瞥,然后温柔地说:‘下次见。’”在《国际心理分析学杂志》中,另一位心理分析师也报告了一位女病人,她在心情不好的那天对他一阵痛骂(略有删节):  

  够了。整整一年我就在忙这件事——乱七八糟的一年,可悲的一年,荒废的一年。为了什么呢?什么也不为。什么见鬼的东西也没为。这几天我得壮起胆子抛开你,再也不回来。为什么要回来?你没为我做任何事情,什么也没有。一年又一年,你只是在那里听。你还需要多少年?你到底觉得你是谁?你怎么能这样做呢?——你没有改变任何人,没有治好任何人,骗走了钱然后去百慕大度周末,没有胆子承认你在卖假货。收垃圾的人比你还讲人性些。

  有时候,一位分析师甚至可能会让一个不能够表达他或者她的思想的病人在躺椅上躺整整一个小时,甚或几个小时,不帮助病人突破——可是,他任何忙也没有帮,但时间费用照收。幽默的人或者讽刺的人会使这看起来像是司空见惯,尽管这实际上是非常罕见的。除开一种帮助病人的责任感之外,大多数分析师还会发现这样几个小时不说话是非常难受的事情。

  他们是些什么样的人,这些可怕的权威人士?他们在病人头上作威作福而同时还高高在上,毫不关心。有些人,他们在临床时间之外扮演了一个自己慢慢认为就是真我的角色:聪明、有思想、洞穿一切的眼光、习惯于沉思的静默、严谨庄重、睿智、极有能力可容易受到伤害——简短地说,尽量跟弗洛伊德一样。可在实际上,他们跟一些物理学家、小提琴手、或者管道工毫无二致。心理分析师有各式各样的人(现在仍然如此),从冰冷如铁到热情如火的人,从苛刻的人到友好的人,从强有力的到软弱的。然而,一些资深观察家想法给他们作了一个概括。一位编辑过几位分析师传记作用的非医学专业分析师阿瑟·伯顿说,他们当中的许多人都深感与众不同,也很孤独,他们是些聪明的犹太希伯来语教师(其中一些非犹太人亦是如此),他们具有一些所谓的阴柔品质(“母亲般的呵护”,直觉,敏感,易动感情)他们倾向于不可知论者,可也是自由主义者。

  作家和教育家马丁·格罗斯却给他们另画了一幅像,他在《心理学界》(1978)中进行了尖酸刻薄的攻击。他认为心理分析师是些骄傲自大的人,骗钱的家伙,傲慢,自视甚高,喜欢当病人的洗脑人,对他们的结果夸大其词,不是个自我陶醉的自我崇拜者就是个心中有数的江湖庸医。他的这番攻击也可能事出有因,可是,一些不抱任何成见的调查和对心理分析师的研究却给了他们一个非常积极的描述。到50年代,他们当中的一些人更多地转向了自我分析,他们采纳了新弗洛伊德主义者的一些观点,强调与病人现实的相互接触,实际地解决一些问题,不仅解决病人无意识当中和已经过去的事情,还解决他或她的意识过程和当前的一些问题。

  尽管如此,心理分析的诸多不利之处,哪怕是以修正的形式出现的,还有它在开拓更简单、更少代价的疗法过程中,都使它的地位和受欢迎程度在60年代走了下坡路。其地位的丢失还有更重要的一些原因。门宁格基金的格伦·格巴德写道:“二战之后,对心理分析作为一种解决社会问题的灵丹妙药的热情,导致了在60年代苦涩的失望”——这的确不公平,因为心理分析学说从来都没有作为一种治疗社会问题的药方的面目出现,它只是解决个人问题的一些办法。职业杂志和大众杂志成篇累牍地说到“心理分析的危机”,谈到它的“地位一落千丈”,还攻击它缺少证据来说明自己是一种有效的解决办法。贾得·马默博士有个总结性的说法,他写道:“这个书法留在墙上,供我们大家来欣赏。心理分析处在严重的危险之中。”

  这几乎是25年前的事情,心理分析学说到目前并没有消失。不过,它的地位和用途的确节节减退了。到本世纪80年代末期,美国心理分析学会的行政长官海伦·费希尔悲哀地承认:“几乎没有一个人,”——她这是在指医学专业心理分析师——“现在是在全日制地实施心理分析的。”至于说心理学家,美国心理学会最近报告说,只有百分之二点五的临床会员认为自己主要是心理分析师。有些心理治疗者,专业和非专业的,还在对一些病人使用心理分析——那些有能力承担时间和费用的病人——对于这些病人来说,主要的性格改变,进入深层次的无意识之中是目标,可是,心理分析学说不再是治疗的模式和理想方法,它也不再是治疗知识和研究的前沿。

  但是,它关于人类性格和神经毛病的核心概念却以另外的形式存活下来。几种新疗法逐渐以更低的费用,更容易的疗法和更简单的方式替代了心理分析治疗,其中最重要的一种是直接地以心理分析心理学为基础的,它叫做心理分析式疗法,心理分析导向式疗法,或者动力心理疗法。它有很多种形式,可最典型的形式是,治疗者一周只看病人两到三次。病人坐着面对治疗师,后者得整天这样被人盯着——你可以回顾一下,弗洛伊德可受不了这个——他是面对病人的一个真实的人,讨论,询问,提供建议,共享经历和知识,一般来说还得更多地当一位教导者而不是一个探听者和对无意识材料的解释者。

  可心理动力学概念变得普遍起来,并成为治疗过程的中心。打个比方说,移情概念,可以存在,还可以用在每周一次的面对面的治疗当中,不过它在方法上与传统的分析有所不同。临床精神卫生顾问伯尼斯·亨特在几年前治疗她的一位年轻妇女时,对与这位患者的关系有如下的描述。(这个病案尽管时间不算太远,但它可以作为最近几十年来在动力心理治疗中发生的变化的典型。):

  她在婴儿时期即没有得到母爱——实际上,她在三岁的时候就成了一个照顾别人的孩子,当时,她母亲因为车祸而终身瘫痪。在治疗关系当中,我很快成为好母亲可她却迟迟不能进入角色。我同情她,我支持她,我安慰她,我“准许她”边玩边工作,可以让她向别人和我发脾气。她经历了(芝加哥心理分析学院的)亚历山大所谓的“纠正型情感经历”,而且多多少少以不同的形式重新过了一阵童年生活。如同在正常的发展中一样,当她开始把我们的关系内化时,她就可以像任何健康的成人一样开始成人,开始当她自己的母亲。

  到70年代和80年代,一批精神病医生和心理学家开始以心理分析原理发展“短期动力学疗法”。这些方法集中精力于单个目前给病人带来麻烦的问题,而不使用自由联想,不探入无意识部分,不苛求理解点,也不彻底检查性格,他们主要依靠病人的移情。与心理分析师不一样,这些治疗师积极地面对病人,用证据表明,他或者她正以一种从别种关系中移来的、非现实的方式与治疗师建立联系。治疗师有时在第一次见面时就把这一层关系挑明,如下面由这位波士顿的精神病医生彼得·西弗尼亚斯所描述的(稍加删节):  

  病人:我喜欢做些假表演。我戴面罩。我给人一个印象,即我与真实的自我不同。我的女友与我吹掉关系之前说,她不喜欢跟一个“假冒的东西”外出。我在这之前的那位女友玛丽也说过一模一样的话,只是用词有所不同。我最好的朋友包勃也这么说。我知道他们都在说些什么。有时候,哪怕是在这里,我也有一股很大的冲动,想表演一下,让你崇拜我。  

  治疗师:那么,这股冲动是从哪里来的呢?  

  病人:从很久以前。我以前喜欢表演一番取悦我母亲。我记得有一次编了一整套有关学校里的故事。我告诉她说,老师说了,我是她曾经有过的最好的学生。我母亲很喜欢,可是,你知道,医生,这不是真的。老师的确是表扬过我,但我把它夸大了。我把它编得走了样。  

  治疗师:这么说,你是在取悦你母亲,你是在取悦你的女友们,还有包勃,还有包括在这里——

  病人:您说“还有包括在这里”是什么意思?  

  治疗师:一分钟之前你说,哪怕是在这里你也有这样一个倾向。 

  病人:我说过吗?

  治疗师:是的,你说过。另外,为什么这会使你惊讶呢?如果你喜欢跟任何人表演,你为什么不跟我也表演一番呢?  

  病人:我的确有个想法,就是说这是有可能的,可这正是我不想去做的事情。我到这里来就是要理解我为什么这么干,这样的话,我就可以不再装下去了。我希望你能帮助我。

  在传统的心理分析中,要达到这一点可能需要几个月的时间。加利福尼亚黑渥德的凯撒永久医学中心的临床心理学家莫什·塔尔蒙最近写了一本书,叫做《单次疗法》,在书中,他讨论了在第一次面诊中——经常也是惟一的一次,尤其是在门诊中——可以在病人身上达到多大效果,不是通过提供建议,而是通过动力心理学的相互交谈。

  但是,总起来说,短期心理动力疗法需要12-25次每周的会面以达到其有限的效果,这样的疗法据报告对因压抑和丧亲而引起的毛病有效果。对于许多心理治疗师来说,动力治疗法,特别是期限更短,交互程度更高的一些疗法,是治疗大多数精神病和生存问题用得最多的一种。事实上,有令人信服的证据证明,在相对较少的几个小时的治疗中,会有很多好处发生。一个典型的研究显示,半数接受每周治疗的病人在第8次会面时,其严重症状即有很大的缓解,不过慢性和更深层的一些问题需要更长一些时间。

  1981年,美国心理学会的一项临床心理学家调查发现,百分之三十的人认为他们自己主要是心理动力学派的;1986年,这个数字是百分之二十一。差不多是同样百分比的临床社会工作者和精神卫生顾问,加上更高百分比的精神病医生也可能会以同样的方法看待他们自己的取向。(另外,一些几乎在任何学科的行医者也在一部分时间里实施心理动力学方法。)

  这样一来,所有心理治疗者中约有三分之一的人基本上是心理动力学派的。其它的人呢?自60年代开始,其它一些与心理动力学治疗方法大相径庭的治疗方法也吸引了相当多的一批信徒。这些方法当中,有一些在刚出现的时候好像是心理动力学治疗法的最终挑战者,可结果没有一种替代了它。所有的方法,新的也好,旧的也好,都在不断的应用之中。有些治疗者只用一种,或者主要地用一种方法;另外一些人把他们自己看作是随机应变的治疗者,根据需要使用好几种不同的方法。在最近几年里,对“心理治疗整合”——好几种主要的心理治疗理论的统一使用以及任何和所有主要方法的使用,这要根据问题的实质和病人的需要而定。

  让我们来看一看这些较新的治疗方法并试着看一看,尽管这些方法之间有很大的不同,为什么它们都因为取得了差不多高的成功率而享有声誉?

作为实验动物的病人:行为疗法

  1951年,康奈尔大学的一位面容亲切、态度谦和、一头银发的心理学家霍华德·利德尔在做一项行外人士都会觉得有点虐待意味的研究。他用山羊、绵羊和一头取名泰尼的豪猪制造一系列的精神病——或者与人类精神病相类似的一些症状。在伊萨卡城外的一座农场上,利德尔或者他的好几名研究助手之一常常把山羊关在一只小圈里,接一根电线到羊腿上,然后,他用电灯往小圈里照一下,接着送一股电流到羊身上。

  一开始,羊只是跳几跳而已,可电击十几次之后,它就明白了这个信号的意义,当电灯扫过时,他会在圈子里乱冲一阵,似乎是要避开电击——这毫无用处。这样做了约1000次之后,一当羊被领到羊圈时,它都会拼命扭动并冲撞,第一阵信号发送出来的时候,它会磨牙齿,出粗气,眼球乱转,浑身僵硬,双眼盯住地板。到这个阶段,哪怕把它带到草地上,它也出现了异常行动。它尽量与其它羊离得远远的。它已经形成了全过程的忧郁性精神病。

  利德尔还想办法把这个过程逆转过来。一只创伤十分严重的羊常常会被电线绑在小圈里,它会看见电灯光可不会受到电击。由于羊不是一种特别聪明的动物,需要发送许多无刺激性的电灯光照来促使它忘掉这个信号的恐惧含义。最终,它会被彻底去除条件反射。

  对照起来看,猪就聪明一些。泰尼慢慢很害怕它的实验室食槽了,因为它好几次拱开槽盖后都会遭一阵电击,因此,哪怕它看见往里面倒食物也不靠近它。为了让它驱散恐惧感,一名研究生就在猪圈外给它喂食。猪在这里感到安全,慢慢就开始相信他了。接着,他带它到实验室,把一只汁液丰实的苹果放进它的食槽里,一边摸它的背一边跟她轻轻说话。“泰尼,出什么事了?”他说。“为什么不吃苹果呢?去吧,去吃。”他指着苹果不断地与它谈话,并拍着猪背。泰尼哼哼几声,试探性地碰了几下食槽,吃到了苹果,没有遭电击。只这样试了几次之后,那位研究生一到身边泰尼就去打开食槽。后来,如果有人靠近它,它就去打开。最后,没有人在身边它也去打。它被治好了。

  动物精神病的诱发是标准的巴浦洛夫心理学——巴浦洛夫本人也曾做过类似的实验,美国其它的实验者也曾做过类似的实验——可是,利德尔却走得更远一些,他要通过研究消除条件反射来治疗精神病。(“休息疗法”——在实验室外度过一段时间——没有什么效果,虽然动物会有所改善,但回到实验室后又会复发。)利德尔坚持不断地进行自己的实验,并发表了他的发现,可在二十多年的时间里,他都没有向任何临床治疗者暗示说,这种方法也许可以应用到人类。我在1952年询问他的时候,他不太愿意考虑这个问题,可他非正式地承认说,他希望这会证明是有用的。(很明显,他不知道,早在1924年,一位名叫玛丽·卡夫尔的心理学家,已经在使用传统的条件反射技术治疗一个3岁大的男孩,他害怕毛茸茸的东西。这位心理学家把一只兔子和一些他喜欢的食物一起由远及近地靠近孩子。)

  事实比他预料的还要快。在南非约翰内斯堡,一位名叫约瑟夫·沃尔普的普通执业者1947年和1948年间在威特沃特斯兰德大学读书期间,曾读过巴甫洛夫的文章,并留下了深刻的印象。他自己进行过类似利德尔的实验,但用的是猫,他把猫关在一个实验室的笼子里,给它喂食的时候电击它,使它出现精神病。过一阵子后,它们哪怕是饿得半死也不在笼子里进食。然后,沃尔普想法把条件反射倒过来,让它们在一间看起来很不一样的房间里进食。它们在这间屋子里的焦虑程度要低些,因而很快就学会在这间屋子的笼子里进食。沃尔普然后在一间与实验室的房子差不多的笼子里进食,再在更像的屋子里,最后回到实验室本身去了。

  他把这个方法叫做“反向抑制”,或者“脱敏”。他的理论是,如果一种抑制焦虑的愉快反应(如进食)在产生焦虑的刺激面前出现,则它会减弱这些刺激的强度。在这些猫的情况下,对食物的愉快反应与笼子而且最终与实验室里的笼子产生了联系,于是就克服了在这个地方产生的焦虑。

  沃尔普开始寻找一种可比较的、能够用于病人的技巧。(进食在人类身上不会形成足够强烈的反应,而且在任何情况下也不可能在办公室里实际运用。)用脱敏的办法来重新培训人类,在他看来似乎是一种明显比动力心理疗法更为科学的精神病疗法。这位独断专行和冷漠的小个子男人对此事极感兴趣可能还有另外一些原因。许多年以后,一些对治疗者的性格研究发现,行为主义治疗者——那些其主要方法都是以行为主义的原则为基础的人一一倾向于是一些冷漠无情的人,喜欢客观处事而且保持距离感,而动力心理治疗者们大多是易于动情和喜欢主观及人际关系的人。沃尔普不喜欢也瞧不起心理动力疗法是绝对的,如他后来所说的:“弗洛伊德精神病概念当中没有科学的根据……精神病只是一种习惯——一种顽固的、不顺应潮流的行为,是由学习得来的。”

  几年的实验和阅读之后,沃尔普发现了一个他认为会有效果的办法。从他以后,那就是他大部分医疗工作的基础。他在病人身上诱发一种近昏迷状态,通过联想性的培训使其愉快感受与引发恐惧的刺激联系起来,然后再克服恐惧。(这只适用于精神病型的恐惧;因真实和持续的危险,如生活在遭敌人轰炸的城市里等,而引起的恐惧,使用这个办法是无补于事的。)

  进行这样的治疗时,沃尔普先花几个小时时间记录新病人的病历,再向他或她灌输他的理论,即,精神病只是一种或者多种由经验诱发的习惯,很容易被新的习惯所代替,根本不需要深挖一个人的潜意识或者童年时期的创伤。

  然后,他会教病人进行深度肌肉放松,先让前额部的肌肉丛“松驰”,然后再松开脸肌,再然后一直到脚趾,直到完全放松,进入一种半昏迷状态为止。等病人能够熟练地放松自己时,他或她和沃尔普就会按照他们唤起焦虑的能力建立一个“层次关系”,或者是一个分等级的刺激单。沃尔普会让病人在放松的时候想象自己最软弱的情景。一旦它不再引起任何不快时,他们会解决下一个问题。病人会越来越多地被解除条件反射,直到最后和最厉害的刺激与放松的状态联系起来,并使其变得无害。

  在一个典型病案的报告中,沃尔普讲到了约翰内斯堡的一位52岁的家庭妇女C·W·夫人,她因为极度害怕被遗弃、疾病和死亡以及因这些感觉引起的症状而造成的恐惧而来找他看病。他和她把她的每一种恐惧建立起了一种层次关系。身体症状分成9个项目,最轻的一个是左手的疼痛(旧伤引起的),最严重的是不规则的心跳引起的。到她的第18次脱敏时,他已经去除了她的全部症状,只剩下单子上3个最为严重的症状。这次,他专攻他最为严重的第三个恐惧,即左肩上的疼痛。首先,他让她深度放松,并让她集中精力想一些愉快的事情。再然后,他按下述方法进行:  

  如果碰巧有任何场景会干扰你,你要举起左手指明这一点。首先,我们要让你看看你在这些治疗中已经熟悉的一些东西——你左肩的疼痛。(在以前的诊疗中,她曾说过她想象到这一点的时候曾受到过干扰。)你将非常清晰地想象到此疼痛,而且你一点也不会受到干扰……不要再想这个疼痛了,再集中精力放松自己……请再想象你左肩上有疼痛……再停止想象并集中精力放松自己……(再进行第三轮。)如果你感觉到在第三轮场景时受疼痛干扰最少,请用左手举起来示意。(手没有举起来。)(病人后来报告说,第一次想象到疼痛的时候稍稍有点干扰她,可第三次想到的时候就一点也没有了。)

  通过这种方法,沃尔普宣称,他不仅已经能够治疗恐惧症,而且还能治愈很多种精神病——通常只需要心理分析诊疗次数的二十分之一。他的许多病案比C·W夫人的病案更具戏剧性,从极度害怕驾车到非常怕拉尿(一位年轻人,曾经尿过床)。哪怕出现的一些症状听起来像是需要动力学治疗法的精神病,沃尔普还是找到一些以简单的恐惧症为基础的解释。一位27岁的妇女来找他治疗婚后生活中的性冷淡(沃尔普的话)和其它严重问题,特别是不能够维护自己。沃尔普没有像弗洛伊德式的心理分析师可能做的那样去追究深层的怕被控制的心理原因,他问过她一些问题之后得出结论说,她的焦虑是由看见或者触摸到阴茎的情形而引起的,因为她感到这种情景很难忍受。

  接着,他和她建立了一个层次关系,在这层对她来说最不易引起害怕心理的关系里,她会想象看到公园里30英尺远的一座裸体男性雕塑。等她克服了想象这个情景的焦虑之后,他引导她一步一步地靠近这个雕塑,直到她可以想象她自己用手握住石头做的阴茎。他再转到一系列的情景之中,让她想象自己站在卧室的一侧,看见15英尺外她丈夫的阴茎。通过脱敏,她又被引导到更近的距离,直到她可以想象她自己轻轻地碰着阴茎,然后再做更长的时间。到约第20次诊疗的时候,她报告说,她已经可以欣赏到与丈夫的性快感了,而且有一半的时间可以达到高潮。

  按照沃尔普的说法,这样系统的脱敏对其百分之七十的病人来说证明是最佳选择。对于其余的百分之三十,他想出了其它一些办法。在50年代早期,他开始在杂志上发表文章宣传自己的技巧了,1958年,他在《交互抑制疗法》一书中报告了一例全过程的治疗。

  到这时,其他一些治疗师也如法炮制,并开始进行脱敏治疗和其它形式的行为治疗。最有影响的是另一位南非人阿诺德·拉扎勒斯,他曾到过美国,而且是第一位使用“行为疗法”这个术语的人。还有英国的H·J·艾森克。有一阵子,用行为疗法治疗精神病人显得新鲜而少见。临床医生中很少用这个方法的,因为它与当时占有主导地位的动力学传统正好相反,而且,不管怎么说,在美国无法得到这方面的培训。可是,1966年,当时在费城的登勃大学医学院的沃尔普主持了一个行为疗法研究及培训项目。同年,一个叫做行为疗法研宪院的非赢利性门诊和培训中心在加利福尼亚的骚塞利多市开业,由沃尔普和拉扎勒斯(当时是他在登勃大学的同事)写的一本新书《行为疗法技术》也出现了;再过了一年,沃尔普和行为疗法就被《纽约时报杂志》上的一篇文章介绍到这个国家的知识分子中去了。

  打这以后,对行为疗法的研究以及有关行为疗法的出版物就呈几何级增长了。到70年代,它已经成为主导性的治疗办法,一直到今天依然如此,尽管它从来没有排除掉动力学疗法。一些心理治疗师只用这种方法,更多的一些人把它与其它一些认知疗法(这种方法我们马上就要谈到);还有一些人,包括一些主要使用动力学疗法的人,不时也使用行为疗法来治疗一些特殊的恐惧症,如驾车恐惧、飞行恐惧、怕猫,或者怕人多的地方,这些病症通常不需要同时使用动力疗法就可以治愈。

  脱敏技巧最知名的用途有可能就是治疗性功能紊乱,特别是性功能不全和女性的性高潮缺失。威廉·马斯特斯和弗吉尼亚·约翰逊两位都是性研究者,可两人都不是心理学家,他们研究出了一套办法来解决这些不是由于器官毛病,而是来源于心理焦虑的困难,这种办法是过去二十多年以来对这类患者基本的疗法。这个方法包括逐步的脱敏指导和实践——其步骤由一对伴侣在家里花几天或者几星期实行——开始的时候,两人彼此碰触身体,逐步发展到抚摸彼此的生殖器(禁止性交,以防出现操作焦虑),最终把阴茎插入阴道,但不进行性交动作,最终,当这个状况不再引起焦虑的时候,再进行全过程的性交。但是,医疗性功能障碍与简单的恐惧疗法不一样,它一般需要对两个伴侣之间的关系进行讨论和教育。

  脱敏法一直是行为疗法中最常用的一种技巧,可是,在某些条件下,由沃尔普和其它人研究出来的其它办法却更为有效。这些疗法有:

  厌恶培养:这个技巧的目的是要消除迫不得已的行为,如嗜酒,吸毒或者性欲怪癖。按照行为主义者的学说,当一种对刺激的反应与疼痛或者惩罚有关时,这个反应会被削弱或者被抑制。作为一种疗法,它需要在病人身上进行,或者想到要进行希望戒除的行为时,引起病人的不舒服。

  在对一些住院嗜酒者进行厌恶培养的早期形式中,病人通常会喝一些带厌恶药剂的酒。喝完之后,病人会感到恶心并产生呕吐。这样做过几次后,病人有可能会在看到酒,或者想到看到酒时产生呕吐感。

  以后,对于受激发的嗜酒者和很重烟瘾的人、进食过度的人、深受强迫性和迷恋型琐屑行为困扰的人和有性欲偏差的人的治疗,电击一般是使用较多的一种方法。举例如下:一位33岁的男子因为终生喜欢女人的内衣,并且在与女人性交时出现阳萎而前来治疗。他常常买女人的内衣,或者从晾衣绳上偷,然后自己穿上并手淫。治疗中,他会看着一条女内裤或者女内裤的照片,或者想象有一条女内裤,同时,治疗师会给他一个轻轻的、但很痛苦的电击。经过14周41次治疗后和492次电击后,病人说,女内裤再也不能引起他的性冲动了。除掉这道障碍后,他和他的治疗师就能够通过其它办法治疗他的性无能了。

  有些治疗师使用厌恶疗法治疗男性同性恋,在他们看着裸体男性的照片时给他一个电击,但看着女性裸体照片时却不给电击。这种方法据报道说有一些疗效,可是,当同性恋在70年代被重新定义为一种性偏好而不是一种精神疾病之后,这种厌恶疗法就很少见了。

  一种较轻的厌恶疗法叫做隐秘脱敏。病人经过培训后,当他们想要做任何他们想戒掉的行为时,通过想象一些恶心的事情来惩罚他们自己。比如,一位嗜酒者,当他走到一家酒巴准备买酒喝时,他立即会想象自己已经产生头晕,手上、衬衣和外衣上全是呕吐物,还吐到巴台和侍者身上,可是,当他转身走出酒巴时,却又感到好多了。然而,这种方法的有效性却很少有证据。

  总起来说,公众和大多数心理治疗者都觉得厌恶疗法令人难以接受,且好像很有虐待意味和不人道。另外,其益处还没有得到长效的印证,而只是一些变换的行为方式代替了受禁止的那一种方法。由于这些原因,拉扎勒斯和其它一些人认为厌恶疗法是迫不得已的最后补救。

  果断培训:这不是一种单独的技巧,而是数种技巧的合并使用,全部的目的都是要帮助病人克服社会性焦虑和禁忌,并在他们以前一直感到害羞和被动的情形下更为果断地行动。治疗先从教育开始:治疗师和病人讨论一些令病人感到害怕的情形,再分辨出合适的反应。病人接着会受到鼓励,把这些行为在有轻度挑战性的情形中表演出来,然后,等他感到有些把握以后,再一步一步推向更严重的挑战情形。

  果断培训中最为重要的一个部分是“行为预习”。病人在一个挑战性的情形下扮演自己的角色,治疗师扮演造成威胁的人(老板、配偶、邻居)。病人有机会来练习他或她在现实生活中需要说的话和做的事,治疗师会发出反馈和给予指导,直到病人在这个角色里很有技巧,而且对新行为感到舒适为止,然后再以新的眼光来看待自己。

  示范法:斯坦福大学的艾伯特·班杜拉研究出了一种方法,他的理论基础是,大多数人的行为是通过认同或者模仿对个人十分重要的一些人而得来的。这种疗法的中心是,病人要以特别的方式观察治疗者的行为,通过模仿学会,再据此修正他她自己的行为方式。如班杜拉指出的,通过这个方法,在“主持人俱乐部”观看和学习别人的好几百万人都克服了他们不敢在公共场所讲话的毛病。

  最初用来改变儿童行为习惯的示范法,很快发现对克服一些成人的恐惧也有用。典型的治疗包括让病人观察示范者在一种相对不那么可怕的情形中接触令人害怕的东西,然后,再在一系列越来越可怕的情形下进行。比如,在治疗对蛇的害怕中,示范者先摸蛇,然后抓住它,最后让它在自己身上爬。治疗师鼓励病人经过同样的一系列活动过程,甚至引导病人的手,并因为他所做的努力而表扬他。慢慢地,治疗师减少演示、保护和引导的程度,直到病人独自在没有帮助的情形下面对他害怕的事物。

  参与疗法:60年代和70年代,许多住院病人的行为通过使用奖励而得到修正,这种实验取得了很大的成功,之后,许多精神病人也泡制了类似建立在参与疗法基础之上的一些活动。护士和精神病工作者接受培训,把一些象征物(扑克牌、卡片或者假币)奖励给病人,以表彰他们自我清洁,保持房间卫生整齐,对别的病人行为正常和担起一些工作责任等。这些象征物可以换成一场电影,一份特别的食物,一个私人房间或者周末发一张免费票。这在很广泛的程度上取得了积极的成果,特别是在一些长期以来封闭不出或者缺乏情感的病人中。“象征经济”活动,他们这样说,对一些痴呆症患者、少年罪犯和受惊吓的学龄儿童也特别有效。

全都在脑海里:认知疗法

  近两千年以前,斯多葛哲学家埃爱比克泰德写了一句格言,它预示了时下主要的一种心理疗法背后的理论:“天灾人祸不足奇,想不开才出问题。”

  有些人可能会觉得这说法不怎么样嘛,另外一些人可能又觉得恰如其分,说得正好。可是,它的正确性是可以从“认知心理学”的效果上看出来的。这种治疗的发起人之一艾伯特·埃利斯用一句话总结了其疗法的基本原则,而这句话几乎就是爱比克泰德原话的翻译:“你的感觉很大程度上跟你的想法相关,如果你能改变想法,你也就可以改变感觉。”

  认知心理疗法经常被称作“认知-行为疗法,”因为它包括有行为疗法中的一些成分在里面。可是,尽管两种形式互有重叠之处,但他们的焦点不一样。行为疗法经常像对待羊或者猪一样对待病人,其行为和反应可以通过脱敏和其它形式的条件形成而定形;而认知疗法是要通过修正病人有意识的思想来修正病人的感觉和行为。

  用认知疗法治疗精神病是在心理学的认知革命早期出现的。在40年代和50年代,好几位心理学家都提出了一种理论,说有错误的认知过程,而不是意识冲突引起了许多的精神疾病。治疗师之一朱利安·罗特(其在内部及外部控制位上的工作,我们在前几章已经了解过了)既是一位学术研究者,也是一位治疗师,他发明了“社会学习”法,这种方法可以让病人重新思考自己不正确的期待和价值观。

  艾伯特·埃利斯无疑是大家都最熟悉的认知法治疗师,他说,他受到罗特及其他人的写作的“刺激”,然后自己开始实践和促进他自己的“理性情绪法”(RET),这是一种认知疗法,是在1955年,因而也是“第一位主要的认知行为治疗师”和“RET之父及认知行为疗法的祖父”。

  这可算不上是非常谦虚的说法,但是,埃利斯不是一位谦虚的人。他曾大言不惭地写道,他是“‘师范大学’最杰出的校友之一”,也是“最出名的临床心理学家之一,更是美国及全世界最出名的性学专家之一”。他最近还说:“我的‘老年生活’,即80年代,是我职业生涯上最为人注重的时期,也是理性情绪法和认知行为疗法稳步前进的时期。”他说:“当我没在进行大动作的时候,也没有前进和没有处在最有创造力的时期,(我)会变得极易疲劳。”他还承认自己是个工作狂——但是一个健康的工作狂——其典型的工作日有17个小时之长,从早晨8点半开始,直到早晨1点一刻为止。毫不奇怪,他很瘦,瘦得皮包骨;他的长脸经常是阴沉的,但可以突然间恶魔般裂嘴大笑。除了缺少一付翅起来的黑胡子外,他看上去很像是浮士德里面阴沉而孤独的魔鬼。

  哪怕人们不喜欢这种夸张法,可是,埃利斯的成就和能力的确是超凡的,因为他开始的时候的确不太好。他说他父亲是个吝啬鬼,而且是个不负责任的人,没有给他一点父爱;而他母亲也花了太多时间打桥牌,打麻将,还有其它爱好。年轻的埃利斯在布隆克斯长大,5-8岁期间因肾炎住过8次院,不能进行激烈的运动,一到进行这样的活动时,他就像个“女里女气的人”,而且很害羞,很内向,不敢在公众面前讲话。他说,所有这些,都有助于他成为一个“顽固而决断的解决问题人”:

  我对自己说,如果人生是这般充满粗野和争斗,我可是如何一个活法呀,还不谈过得快乐不快乐。不久我就找到答案了:开动脑筋!因此,我想到了如何变成我那木头木脑的母亲最可爱的孩子,如何与兄弟姐妹相处(尽管)他们一天 到晚打闹个不停,如何在很害羞的情况下过得尽量的快活。

  在他的青少年时代,埃利斯的理想是要当作家,他写了很多不太成功的手稿,可是,他是个现实的人,他去拿了个会计学位,又拿了个商务学位,这样,尽管是在大萧条时期,他还是找到了相当好的一些工作。在他未发表的一些手稿中,有大卷大卷的性学著作,朋友们常向他咨询性方面的事情。他很喜欢向他们提供咨询,以至于想到要去当临床心理学家,而且,他一边兼着一家礼品店里的工作,一边还在哥伦比亚师范大学上研究生课,并于1947年获得了博士学位,当时他34岁。

  对于任何一位正常人来说,这么晚才进入这个领域就意昧着干不了什么大事情了。可是,对埃利斯却不然。他在新泽西精神病院工作了几年,一边还接受了4年的心理分析培训,还从1948年起开始自己看病人。到1952年时,他去曼哈顿自己开业行医了。他还开始写作大量论性学及相关内容的学术著作和大众读物,他的激进观点和经常使用粗俗用语的倾向使他在心理治疗学领域里有了恶名,而他本人一辈子好像很喜欢当这样的一个人。

  在1953年和1955年之间,埃利斯开始发动对心理分析的反叛了。他觉得心理分析太慢,太被动(在分析师这一边)而且也不适合他本人的性格。如他对克莱尔·沃加这位几年以前在《今日心理学》中写到过他的心理学家所解释的:  

  病人因为谈话和对他的注意而临时感到好受些,可是,病性却并没有好转……我开始奇怪,为什么我得被动地等上好几周或者好几个月的时间,直到客户通过他或者她自己解释性的最初要求,说他们已经“准备好了”来接受我的解释才行。如果客户大部分时间不出声,为什么我就不能用一些针对性的问题或者说一些话来帮助他们?因此,我开始变成了一位折衷主义的、训导加劝导,主动加指挥的治疗师。

  按照符合他自己的口味的技术实验过几年之后,他编出了一套理性情感疗法。1955年,他开始实践这个疗法,并开始就此写作。他在早期的一篇论文里面说,从本质上来讲,与神经症有联系的情感是“无逻辑的、不现实的、非理性的、没有弹性的和孩子式的思维结果”,而疗法就在治疗师“揭开”病人无逻辑和自欺欺人的思维,并告诉他如何以“更符合逻辑和自助的方式来思维”之中。治疗师总体的疗法——或者至少是埃利斯的疗法——的口气,是由一系列关键词指示出来的。治疗师应该“一针见血地指出病人总体和具体的非理性思想”,“诱导他采取更为理性的想法”,并“不断地,反复再三地打击他的错误思想,使他排除恐惧”。

  在书面上不太容易传达出RET疗法的本质,也不太能看出艾利斯使用这种办法的情景。他的召唤性的、挑战性的方式只能靠想象了。下面这个例子(稍加节略)倒是能捕捉住他的方式和过程。这是与一位26岁的美工进行的早期谈话,他有个固定的女朋友,也与她定期性交,但害怕成为同性恋者。  

  治疗师:给你惹麻烦的主要是什么事?  

  客户:我害怕会成同性恋,很害怕!  

  治疗师:因为“如果我成为一个同性恋——”然后怎样呢?

  客户:我不知道。这担心真的让我烦了。每天都怀疑。我怀疑一切。

  治疗师:是啊。可是,让我们回到最前面去——请回答这个问题:“如果我成了同性恋,这会让我怎样呢?”

  客户:(暂停)我不知道。

  治疗师:不,你知道!现在,我可以把这个答案给你。可是,让我们来看看你自己是否能回答出来。

  客户:(暂停)成为不完全的人?

  治疗师:是啊。很明显,你是在说:“我已经糟透了。可是,如果我成了同性恋,那我可真的就糟透了!……你为什么会糟透呢?

  客户:(暂停)

  治疗师:不,你为什么认为你会糟透呢?可是,如果你是那百分之一个不能与女人做爱的人,而那99个就一定能呢?就算如此,那你为什么就一定会糟透呢?(埃利斯这里是在用病人自己报的数字来辩驳——每100个男人中间出现同性恋的数字当然会比这个数字大。他还在另外私下的场合里说过,他并不是在同意病人的看法,认为当同性恋就是很坏的,而只是向他说明,认为这件事情很坏并不会使他真的变成一个坏人。)

  客户:(半晌不出声)

  治疗师:你还没有向我说明哩!你为什么就会糟透呢?没有价值吗?

  客户:(半晌不出声)因为我就是糟透了。

  治疗师:什么糟透了?

  客户:我不属于那99个人。

  治疗师:“我不属于因此我应该——”

  客户:我应该属于。

  治疗师:为什么呢?如果你真的是同性恋,你就是个同性恋。现在,如果你真的是个同性恋,你为什么就是非同性恋呢?这听上去不对。

  客户:(半晌不出声)

  治疗师:看出你的麻烦在哪里了吗?

  客户:是啊。

  治疗师:你是在说这样一句正常的话:“如果我是同性恋,最好我能是单性恋者,”可又把它翻译成了“因此,我应该成为(单性恋者)。”你不是这样的吗?

  客户:是这样。

  治疗师:可是这说得通吗?说不通嘛!

  这里还有一段与另外一个客户的谈话:

  治疗师:同样的废话!总是同样的一些废话!现在,请你来看看这句废话——不要说“啊,我多蠢!他恨我!我想我会弄死自己的”——你马上会好些。

  客户:你一直在偷听吧?(大笑)

  治疗师:偷听什么?

  客户:(大笑)我脑海里说的一些话,就跟这一样,跟我说的一模一样。

  治疗师:那是当然!而且,根据我的理论,人们如果不对自己说这些木头木脑的话,他们一般不会生闷气……如果我认为你是我见过的最糟的一堆屎,那就是我的想法。而我做的就是这一行。可我这样想的时候能把你真的变成一堆屎吗?

  客户:不会。

  治疗师:什么东西能把你变成一堆屎呢?

  客户:认为你自己是。

  客户:这就对了!你认为你自己就是。这是惟一能把你变成一堆屎的东西。懂了没有?你控制着你自己的思想。我控制我的思想——我对你的看法。可是,你不必受这个影响。你总在控制你自己思想的东西。

  这其中的某些内容对客户可能有些难以忍受,可是,埃利斯说,这种面对面的RET法比不面对面的RET法效果好多了。从另一个方面来说,热情可能是有害的,这是埃利斯的观点。还在心理分析阶段的时候,埃利斯试过对病人热情一些,有十个月的时间,可是,他发现,这会使病人很高兴,他们感觉也不错,但只会使他们的病性更严重——产生了更大的依赖性和更多的需要——比他们开始的时候还不如,因此他放弃了。

  埃利斯把自己的想法编成了“RET疗法的ABC理论”。病人生活中激活(A)的一些现象与他们对这些现象的看法(B)混合在一起,而且主要是因为这些看法的原因,就导致了接下来的后果(C)——情绪及行为上的混乱。最近几年,他又详细描述了ABC之间多重的相互影响和反馈。比如,C的情况不好——情绪反应——会反馈到信仰系统,并使B增强——对于一个经历的想法,然后又回过头来影响感觉系统如何实际地评估一个经历(A)。RET的目标是要使客户产生“深刻的、基本的和哲学的变化……要看清,要投降,要停止重构其核心的必要,因为这些必要处在他们不能正常发挥功能的哲学假定的最底层”。总起来说:理性思维是精神及情绪健康的来源。

  这听上去是过于简单化了,可是,但事实证明它有极大的感召力。这种疗法开始的时候发展很慢,可是,尽管受到动力学派心理疗法学者们的反对,但是,一方面由于埃利斯本人毫不停息的宣传,另一方面也因为总体上的各种认知疗法在不断地成长,还因为RET的理论被各种认知疗法和行为疗法教科书所引用,它在60年代开始很快地发展起来。埃利斯的生意越来越忙,他于是就在60年代开设了一家理性情绪疗法研究所,在曼哈顿东65大街买了一栋房子来安顿这个研究所,从此以后,这栋楼里就从早到晚尽是客户、学生和员工。

  到70年代,尽管埃利斯、他的学生和他的方法在一些专业杂志上经常受攻击,可是,RET研究所还是在其它城市和欧洲建立起来。1982年,一项对800位临床及咨询心理学家的调查在美国精神病学协会的会刊《美国心理学家》上发表了,它显示,埃利斯被认为是目前第二位最有影响的心理治疗大师(第一位是卡尔·罗杰斯,我们很快会谈到他),3家咨询杂志的参考资料显示,埃利斯是80年代被引用最多的作者。1985年,美国心理学协会给埃利斯颁发了“杰出职业贡献奖”,颁奖词里有一部分是这样说的:

  艾伯特·埃利斯博士的理论贡献已经对心理学的职业实践产生了深刻的影响。他有关精神病理学中的认知原发理论处在临床心理学理论和实践的前沿。埃利斯博士的理论极大地鼓励了对心理学的疗法的积极和指导性的办法,表现了对人的独特性深沉的、人道主义的尊重。

  就在埃利斯发表他的第一篇论述RET的文章时,艾伦·贝克也在类似的一条路上迈开了他最初的几步。他是宾夕法尼亚大学精神病学系的教师,是一位精神病学者。当时,他还是朝气蓬勃、中等个子的年轻人,一头浓密的直发,满脸堆笑,正忙着弄心理分析。可是,在他自己的生活中,他以前曾在他自己身上试过行为疗法和理性技巧法,以克服两种严重的恐惧。还是个孩子的时候,他经过一系列的手术,从那时起他一见血就晕。到十几岁的时候,他决定战胜这种恐惧了。“我之所以要学医,其中一部分原因就是要面对我的恐惧心理,”他说。上医学院的第一年,他逼自己站在远处看手术,第二年他主动要求当外科助手。他逼迫自己把血当作一种自然现象来体验,因此排斥了害怕心理。后来,在生活当中,他还以同样方法克服了害怕涵洞的毛病,以前一看到涵洞,他会不自觉地呼吸急促,头晕(他认为自己对涵洞的害怕来自儿童时代的一次哮喘病发作,因而害怕自己会窒息而亡)。他不断地对自己说,这些症状甚至在他进入涵洞以前就已经开始了,这样就治好了这个毛病。他向自己证明,这些都是不现实的,因此也就慢慢地凭理智克服掉了这些毛病。

  贝克直到三十多岁才相信并利用心理分析法治疗病人。他对压抑特别有兴趣,按照心理动力学的理论——他自己的解释——这是人们自己封闭在自己身上的敌意的结果,并被解释成“受苦的需要”。受压抑的人通过一些挑起人们来反对或者不同意自己的办法来满足自己的需要。

  许多精神病医生和心理学家都不接受他的理论,这使他甚为苦恼,因此决定从他自己的临床经验中收集证据来证明自己的理论。开始,这些证据好像能够支持自己的理论,可是,过一阵子后,他注意到了一些互相矛盾和反常的地方。特别是,他研究的一些受压抑的病人好像没有故意去没趣,反而是在寻求接受和同意。贝克经历了一阵信仰的缺失感。“实验发现与临床理论之间这种明显的差别,”他在一份回顾性的文章里写道,“使我只好在自己的信仰系统里经历一次‘令人痛苦的重新评估。’”(贝克的失望有一部分可能是因为他对心理动力学针对压抑的解释的片面理解造成的。现代心理动力学理论将压抑归因于一系列因素的广泛组合:源自早年的失望和缺失的软弱,视自己为没有人爱和受惩罚的人,自信心很差等等。)

  为了寻找新的信仰,贝克重新捡起了他对一位受压抑病人的梦幻的研究,并找到了一套新的理论。在这个病人的一些梦中,总是有失败、不能达到某些目标、丢失贵重物品或者看自己好像生了病,有毛病,或者很丑。贝克以前把这些梦解释为受苦的愿望,现在,他有了新感觉:

  当我更加集中精力于病人的自我描述和他的体验时,我注意到,他连续不断地构架自己的负面形象,只看自己生活经历中不好的一面。这些构架——与他梦中的形象一致——好像是现实的扭曲。

  通过一系列的测试,贝克发现,病人“对自己、对外部世界、对未来,总体上持消极的看法,这很明显地表现在广泛的消极认知扭曲当中”。

  既是如此,他想,应该有可能“通过逻辑和证据规则的应用来纠正他的扭曲,并调整他对现实的信息处理过程”。也许,通过这种疗法,不仅这位病人,而且大部分病人都可以治好。如贝克引用人文主义心理学家亚伯拉罕·马斯洛的话所说的:“神经症不是情绪上的疾病——他是在认知上有错误。”

  这个概念是贝克发展出来的对压抑的认知疗法的基础,他在1963年和1964年写的专业论文以及1967年出版的一本书《压抑:临床、实验和理论探微》中表达了这些思想。后来,通过数年的每周会议和与精神病学系的同事进行的个案讨论,他把认知疗法的用途延伸到了其它一些神经症状中,最近还对它进行了调整,使其能够处理配偶关系中的问题。

  贝克的思想在许多年里被埋没了,他本人在这个行业中也一直像是个贱民。可是,到70年代,当认知理论弥漫于心理学界,而且在某种程度上也弥慢至精神病学界时,他的思想也被吸引到人格及行为的主要理论里面去了。越来越多的临床医生开始依靠他的理论行医,特别是处理压抑病人的时候,而且在几年时间内,他们当中的一些人还修改或者丰富了贝克的理论公式,并编制了他们自己的版本。贝克本人不是一个善于宣传自我的人,他在懂一些心理学的大众之中仍然不太出名,可是,在心理学及精神病学界,他慢慢得到了广泛的承认,并被确认为认知疗法的创始人。在他的版本和其他一些人的版本中,认知疗法已经成为美国使用得最多的疗法。约有七分之一的精神病医师在治疗方向上主要是属于认知疗法的,约有三分之一是认知-行为疗法的,其他的许多人在一部分时间里使用认知-行为疗法。

  认知疗法并非从贝克的大脑里突然羽翼丰满地一下子跳出来的。他本人也说,其中一部分归因于心理学界进行的认知革命,也得益于行为主义疗法运动,因为行为主义疗法需要病人思考要获取变化的心理步骤,因此,从一部分来说,它也是认知型的。贝克最早想到认知疗法的时候,并不知道埃利斯的RET疗法,可他的确说过,埃利斯的工作在认知-行为疗法的形成中起了很大的作用。

  尽管贝克的方法与埃利斯的系统有很多相似之处,可是,贝克在个人风格上更端庄得体,而且提供了有关神经症疾病更为详尽的认知理论。比如,在讨论压抑时,他分辨并标出了三种起因:

  ——“认知三联症”:压抑者对自己、对世界和对未来的扭曲的看法(“我不行。”“我的生活让人失望……”“将来也好不到哪里去。”);

  ——“不出声的假定”:没有表达出来的想法,这些观点会对这人的情绪和认知反应产生负面影响(“如果别人很生气,那可能是我的错。”“如果不是每个人都喜欢我,我就一点价值也没有。”);

  ——“逻辑谬误”:概括过度(将一个例子误认为全部),选择注意(注意一些细节而忽略另外一些细节),随意推论(得出的结论没有逻辑或者可利用证据的支持)及其它毛病。

  他还提出了另外一些类似的分析,可以解释引起其它一系列神经症和甚至精神疾病的认知扭曲。

  贝克的认知疗法涉及到的东西远不止仅仅指出病人的认知扭曲而已。让病人认识到认知扭曲的重要的一步是建立一种治疗师与病人的关系。贝克极重视给病人以温暖、同情和诚心的意义。他运用了很多认知及行为疗法技巧,其中有角色扮演、果断训练和行为预演。他还利用了“认知预演”。他会请一位不能完成甚至一种很熟悉,很过时,早就学会了的任务的压抑病人来想象,并与他一起讨论整个过程的每一步。这会排除掉病人的思想产生疑虑的倾向,并使他的能力不足感产生偏移。病人经常报告说,他们在完成了一个想象中的任务时会感觉好多了。

  贝克还分配“家庭作业”。病人在每个疗程之间要观察自己的思想和行为,努力改变这些想法和行为,并执行具体的任务。这不仅仅克服了病人的惯性和动机缺乏,而且还会得出实际的成就感,这些成就感会纠正病人认为自己什么也干不成的不正确想法。为了达到同一个目的,贝克还经常请病人每周写一份报告,把他或者她一周的活动记下来,并把每种活动带来的满足感的程度描述下来。

  然而,这种疗法的关键工作,却在于在办公室进行诊疗的过程中检查病人的思想,并纠正他的认知扭曲。贝克的办法与埃利斯的方式有极大的不同。一位极度压抑的妇女对贝克说:“我的家人不喜欢我。”“没有人喜欢我,他们认为我就是这样的。”“说我一点用处也没有。”她的证据是,她已经成龄的小孩子们不再喜欢跟她一起做事了。这里是贝克如何引导她检查现实与她的想法之间的差别的:  

  病人:我儿子再也不喜欢跟我一起去戏院或者去看电影了。

  治疗师:你怎么知道他不想跟你一起去的?  

  病人:十几岁的小孩实际上不喜欢与父母一起去。 

  治疗师:你真的请他们与你一起去过吗?  

  病人:没有。实际上,他倒是问过我几次,说需不需要他带我去……可我觉得他不是真的想带我去。  

  治疗师:试一试让他直接回答你的问题怎么样?  

  病人:我猜不错。  

  治疗师:重要的在于,不是他跟不跟你去,而是你是否在替他作决定,而不是让他自己直接告诉你。  

  病人:我想你是对的,可他看上去的确不太体贴人的。比如,他总不按时回家吃饭。  

  治疗师:总是这样的吗?  

  病人:呃,有一两次……我想这也算不上总是迟到。  

  治疗师:他很晚回家吃饭是因为他不太体贴人吗?  

  病人:真要说起来,他的确说过那两天他工作得很晚。还有,他在其它一些方面还是很会疼人的。

  这位病人后来发现,她儿子事实上是很愿意跟她一起去看电影的。

  如本例所示,贝克风格的认知疗法的关键是他的苏格拉底式的启发,通过提问让病人说出一些与他的假设或者结论相反的情况,因此就纠正了这些认知错误。这个技巧的作用可以在他的另一份报告中看得更明显。下面这个段落是他与一位25岁的妇女进行的治疗谈话,她想去自杀,因为她丈夫对她不忠,因而她也认为自己的一生也就“结束”了:  

  治疗师:你为什么想要结束自己的生命?

  病人:没有雷蒙,我就一钱不值了……没有雷蒙我就快活不起来。可是,我无法挽救这个婚姻。

  治疗师:你们的婚姻一向如何?

  病人:一开始就糟透了。雷蒙一直就不忠。过去5年来我一直就很少见到他的人。

  治疗师:你说没有雷蒙你就快活不起来。你跟雷蒙在一起的时候感到快活过吗?

  病人:没有,我们总在打架,我会感觉更差。

  治疗师:那么,你为什么觉得雷蒙对你不可缺少呢?

  病人:我猜可能是因为,没有雷蒙我就一钱不值。

  治疗师:在你遇到雷蒙之前,你曾感觉到你“一钱不值”吗?

  病人:没有。我觉得自己还不错。

  治疗师:如果你认识雷蒙之前感觉不错,为什么你现在需要他才感觉到不错呢?

  病人:(感到迷惑)呃……

  治疗师:你结婚后有没有人对你感到过兴趣?

  病人:有好多人给我丢眼色,可我没理睬他们。

  治疗师:你觉得除了雷蒙之外,还有没有跟他一样好的人?

  病人:我觉得有很多人都比雷蒙好些,因为雷蒙不爱我。

  治疗师:你有没有机会跟他重归于好?

  病人:没有……他另有个女人。他不需要我。

  治疗师:那么,如果你离婚,你实际上会失去什么呢?

  病人:我不知道(哭起来)。我猜只有彻底断开了。

  治疗师:你觉得只有彻底断开才能与另一个男人相好吗?  

  病人:以前我也曾爱过别的男人的。

  经过这次诊疗之后,这位病人再也没觉得非死不可了。她开始对自己“除非有人爱我,否则我就一钱不值”这个想法产生怀疑了。把贝克提出的一些问题想过几遍之后,她决定正式离婚了。最后,她离了婚,并开始过正常的生活了。

  尽管许多治疗师都曾修补过贝克的详细方案,认知疗法最终还是实现了标准化。它一般需要15-20次诊疗(贝克倾向于把这些诊疗叫做“面谈”)。每次诊疗中,治疗师和病人都要回顾病人对上次诊疗及其结果的反应,计划下次的诊疗,就下次的任务和家庭作业达成一致,然后将逻辑、调查和现实检测应用到病人对目前发生在他或她身边的事件的感觉和想法。

  到80年代,认知心理疗法已经成为主流的一部分。今天,除开三分之一主要是认知-行为疗法的所有心理疗法医师以外,另有三分之一是杂用的,其中大部分偶尔利用认知-行为疗法。这种疗法已经被广泛理解为对某些问题的主要疗法,特别是压抑和自信心差的病例。现在已经是满头白发、态度温和的贝克还在宾夕法尼亚大学积极地进行这种疗法研究和实践,他已经成为心理治疗业的元老,对他一手创造出来的这个行业的发展也颇感欣慰。他也得到美国心理学协会的奖励,1989年授予他“心理学应用杰出科学奖”,其中的奖词为:  

  促进了我们对心理疗法的理解和心理治疗的应用。他在压抑治疗上进行的开创性的工作深刻地改变了人们对这种疾病的认识。他影响巨大的著作《抑郁症:病因及治疗》是一部引用甚广、在这个课题上有决定影响的文本。他对像焦虑和恐惧症、性格毛病和婚姻失谐等多样病症的疗法的推广表明,他的模式既是综合的,也是极具实证性的。

疗法种种

  阿瑟·简诺夫是加利福尼亚的一位心理学家,1970年,他开始写一本有关原始疗法的书。原始疗法是他的发明,他在书中说了一句话,这句话在狂言录中也算是位居上榜的:  

  原始疗法旨在治疗精神疾病(准确地说是指精神物理学疾病)。另外,它可以宣称是惟一的疗法。其含义是,这会使其它所有的心理学理论过时和无效。它意思是说,对于神经症和精神病的治疗来说,只可能有一种有效的疗法。

  简诺夫说,他已经发现,所有的精神疾病都来自被掩盖起来的“原始痛苦”——一个婴儿在它的任何一个需要没有得到满足时所经受的痛苦——而成功的治疗法的钥匙就在于,让病人通过感觉这种原始的感受,而且像一个发怒的婴儿那样大声尖叫,释放这种锁定的伤害。原始喊叫法在70年代是个不太起眼的时髦疗法,但是,这个世界并没有给它以简诺夫说它必将赢得的一个地位,而且,现在它已是一种极少见的办法,只是少数治疗师还在用它。

  可是,从较大的意义上来说,它就不是个少见的东西了。它只是从50年代开始一直到今天为止的许多办法中的一个,人们想改善传统的心理分析法,想弄出更简单、更廉价的办法,或者完全抛弃它,用不同的办法来治疗精神疾病。

  我们已经考察过的三个家族的治疗法-动力学、行为主义和认知疗法——目前是这些努力中最为主要的形式,可是,仍然还有大量其它的办法存在,几乎所有的办法都有其开发者说是更有效的、更便宜、更快和更科学的办法。1950年之前,只有约十来种心理疗法,可是,到70年代早期时,国家心理卫生研究院心理疗法研究所的负责人莫里斯·帕罗夫数到了130种,到1988年,皮茨堡大学医学院的阿兰·卡茨了查询了主要的来源材料后,得出一个“相当保守的估计为约230多种不同形式的心理社会疗法”。

  这看上去好像令人迷茫,可是,疗法实际上是可以归入相对较小的一些范畴的:我们已经看到的三种,而其它一些我们只需瞥一眼即可。

  人文主义疗法:在50年代,人文主义心理学是“人类潜力运动”——其主要代言人是马斯洛——的核心,它是作为“第三种力”而出现的,或者,一方面是对弗洛伊德心理分析学的变换,另一方面也是对行为主义心理学的替代。

  人文主义者更是哲学意味而不是科学意义上的称号,它反对把人的性格和行为完全归结为其个人经历,特别是儿童时期经历的心理分析说教,也反对行为主义把人的行为说成只是一套对刺激的条件反射的观点。人文主义心理学强调个人选择如何行动和以自己的方式满足自己的权利;它认为,行为不应该用所谓客观的、科学的标准,而应该用一个人自己的参考框架来评判。如果一个人认为一种轻松的、非竞争性的生活是最理想的,则这就是他或她的有价值的生活,而不是一种性格缺陷的症状;宁愿单身而不婚娶也是这样的,性自由而不是只有一夫一妻制,其它与社会常理不一样的东西亦是如此。人文主义心理学因此具有很大的吸引力,特别是生活在个人主义和反叛的6O年代的年轻人。

  从这种心理学中冒出了一大批疗法。尽管这些疗法各个不同,但都是基于这样一个立场的:即每个人都具有内在的资源,可以生长,可以自我疗救,治疗的目的不是要改变客户,而是为客户利用这些内在的资源而去除障碍,比如很差的自我形象或者感觉的否认。治疗师不是引导客户走向心理健康的科学理想,而是帮助他们向着自我成长。如今,有百分之六的临床心理学家和也许是同样比例的其它心理治疗师也认为他们主要是人文主义的。

  以客户为中心的治疗法:这是人文主义疗法中最重要的一种,它是由卡尔·罗杰斯创造的。卡尔·罗杰斯在中西部农场出生和长大,起先是想当牧师的。他转向了心理学并接受了心理分析培训,可过了几年后认为心理分析法效率不太好,因而又转向了一个极为不同的、由他自己发明的治疗法。他是个乐天派,感觉到疗法应该集中在目前的问题上,而不是过去的成因上。他还认为,人们天生都是好的,一旦他们明白能够控制自己的命运这个道理后,大家都能处理好自己的问题,并且把这些想法转换进了一种疗法。根据这种疗法,治疗师只是回应或者反射客户所说的话——罗杰斯拒绝使用“病人”这个词。这应该能够传递一种对客户的尊敬感和对这个人处理他的心理情景以及把握自己的能力的“信任或者信仰”。这里有一个例子,是他与一位感到压抑的20岁的女子进行诊疗时的谈话(经删节):  

  客户:有时候,沿着街往前走太费劲。真是件发疯的事。

  治疗师:哪怕小事情——一些微不足道的事情,也会让人感到烦恼。

  客户:呃,是啊。而且我还好像没办法处理这麻烦事。我意思是说,这事——每天都好像是这些周而复始的小事情。

  治疗师:这样的话,哪怕人想办法去取得什么进展,(你发现)事情也并不会好到哪里去。

  客户:我多少有点跟我自己过不去——一天到晚弄得自己很难受。

  治疗师:这么一来,你就埋怨自己,也不太管自己是不是一天比一天差了。

  客户:是啊。我甚至都懒得去费神干什么事了。我觉着自己就快什么也干不成了。  

  治疗师:你觉着还没开始,自己就觉得没什么劲头了。

  这听上去有点像学舌疗法,可是,罗杰斯十分相信,通过他的方法,他可以营造一个“协助性的气氛,(客户)可以在这个氛围里探索她自己的感觉,这种方式是她所希望的,然后向她希望实现的目标靠近”。大部分动力学方向的治疗师都对罗杰斯的方法不以为然,可是,到50年代和60年代,以客户为中心的治疗法被广泛采纳,由被一些并没有接受过无意识过程,也没有以这种方法治疗过病人的一些心理学家和其它的心理治疗者们采用了。从此以后,其影响就退下去了。今天,有百分之六的临床心理学家和同样小百分比的其它心理治疗师们喜欢用这种疗法,不过,有时候,一些混合治疗者们也用这种方法。

  格式塔疗法:这种疗法与罗杰斯的方法极不相同,尽管它们之间共有一些哲学上的人类健康和自我指导的看法。这种疗法是精神病学家弗雷德里克·佩尔斯(弗里茨)发明的。他管它叫做格式塔疗法,不过,如早先已经说过的一样,它与格式塔心理学没有任何瓜葛。佩尔斯的目的是要让病人意识到他们自己已经舍弃的一些感觉、欲望和冲动,可这些东西又是他们自己的一部分,并让病人认识到,他们认为那些是真正属于自己的东西实际上都是借来的,或者从别人那里接受来的。

  佩尔斯实现这个目标的方法,是严格意义上的面对面,有时候还有非常生硬的,包括好多种“实验”、“游戏”和“小花招”,设计目的是挑起,刺激和逼迫病人承认他或她的真实感觉。在录制的诊疗片断里,佩尔斯有时候好像是虐待狂,可是,针对有些病人,他时常是非常有效的。格式塔心理疗法在60年代和70年代流行于人文主义者圈子内,今天,它在心理疗法中只处于一个次要的地位。

  交往分析:交往分析流行于6O年代,也是惟一成了两本在全国畅销书榜上畅销一年多的书籍的主题的心理疗法(艾里克·伯尔尼的《人生游戏》和托马斯·A·哈里斯的《我好——你也没事》)。交往分析以动力学原理为基础,它主要关心人际行为,在“理性的”基础上处理神经症问题——但不是通过推理,不是RET和认知疗法里面的做法。它通过治疗师的解释发生作用,治疗师会解释三种自我状态中的哪一种应该对病人的某一特定行为负责。

  这些自我状态或者自我,是病人在他或她的“交往”中发生的行为。在任何既定的交往——社会交往的基本单元——中,每个人都以儿童(即儿童自我,很大程度上是情绪化的,它始终存在于我们每个人的身上),父母(一套知觉对象和想法——“应该”和“不应该”——我们从儿童期开始对父母的感知的内化),或者成年人(认知的自我,成熟和理性的自我)的方式来对待别人。

  尽管这三种自我状态都以无意识的感觉为基础,可是,在交往疗法中,治疗师是在有意识的层面上处理这些自我的,病人和他或者她正在处理的人正在成功交流或者卷入“交叉交往”中的一些方法被指出来。治疗师还指出来各种“游戏”——把真实交往意义隐藏起来的欺骗性的或者别有用心的交往——他们在以不合适的角色玩这个游戏。病人学会辨识他们在与别人(及与治疗师)交往时处在哪一个自我之中——还有与之交往的哪些别人正处在哪一种自我状态之中。在治疗师的指导下,他们学会利用自己的儿童自我进行玩乐,而利用其成人自我负责严肃的行为。

  小组、配偶和家庭疗法:这些并不是严格意义上的治疗方法,而是一些“形式”;一种形式就是根据治疗的单元分类的治疗类型(单个的、配偶的、家庭的或者集体的。)

  集体疗法:至少存在或者存在过100种这样的疗法。每年都有新花样出台,可许多都是昙花一现。

  在6O年代和70年代,为了迎合时代精神和集体生活的理想,“邂逅集体”雨后春笋般冒了出来,而集体环境在人道主义圈子内被视为比一对一的方法更具疗效的办法。今天,大众的看法是,集体疗法之所以有用,主要是因为人际和社会的问题,尽管它也强调内部的问题;一个集体中的成员为彼此提供支持和同情以及一种反馈,告诉他每个人所表现出来的社会自我是如何被接受的,它的哪一个方面是受欢迎或者不受欢迎的。

  集体活动从讨论彼此的问题和自我启示到角色扮演,从给一个难受的人或者有麻烦的成员以集体支持到集体讨罚一个其行为不能为大家所接受的成员不等。在大多数小组中,治疗师只指引方向,把彼此间的交往指导向一个程度,然后积极地干预事态,以防止小组以毁灭性的办法攻击一个成员。

  小组的人数多少不一,但大多数治疗师认为8人为最理想之选择。他们通常每周会见一次,花费只有单个儿会面的几分之一,时间长度从8周到几年不等,这取决于他们的目标和治疗师的取向。小组治疗法以前是美国的一个专业,可现在已经在许多国家实行了,可是,这个国家比其他任何国家的治疗师还要多。美国小组疗法协会约有4000成员,这可能是不在协会里面,但仍然在至少部分时间里利用这种办法行医的医生的10倍之多。

  配偶疗法:配偶疗法最早是作为婚姻咨询闻名的,可是,今天,它经常比往日的咨询走得更深,不仅向配偶,而且向快要结婚和同性恋伴侣们提供,所有这些人都多少有类似的一些关系问题。

  治疗师在配偶中的作用有点像杂技中的吊绳:如果他或她被小组中的其他成员看见与其他的人一起滑动,这种疗法可能会立马中止。如果治疗师因此而寻找办法去避免有可能在任何客户中产生强烈感觉的交往,他必须当解释者,顾问者和教师,并强调,有麻烦的关系,而不是任何人,才是真正的客户。

  治疗师会恳请人们讲出实情,然后做一些解释;教导人们运用交流技巧解决问题的办法;重演这对配偶听起来和看上去的交往(“你是否意识到,你坐得离我越来越远了?”);他会把一些彼此尽量避免的敏感的话题挑起来,但可以在治疗师的办公室里安全地加以控制;然后分配家庭任务给这些人,让他们知道新的和更加令人满意的行为方式。配偶疗法通常是每星期进行一次,而大多数问题都可以在一年甚至更短的时间里得以解决。在某些情况下,一些配偶知道两个人或者其中的一个人真正希望的是这种关系的结束。在这种情况之下,治疗师有时候就能够帮助他们以合作的方式,而不是强行以争斗的方式分开,这样就可以把对双方和孩子的损害减少到最低限度,如果有什么损害的话。

  家庭疗法:家庭疗法几乎是在50年代美国各地同时开展起来的,最为著名的是在帕罗阿尔托和纽约市。它的基本假定是,心理症状和各种困难皆来自家庭内部的关系处理不当,而不是个人内心的机制有毛病(尽管这些不能排除掉)。

  尽管一个家庭可能会找出一个“有问题的”家庭成员来——一个替罪羊或者假设是有毛病的成员,全家人可以把家里全部的麻烦都堆积到他身上——但是,治疗师是把整个家庭当作病人来处理的,或者,说得更准确一些,有毛病的是家庭的相互来往。规定、角色、关系和组织。所有这些都组织了“家庭系统”;家庭疗法在很大程度上要利用系统理论,这是从生物学中采借来的。按照系统理论的说法,家庭成员之间也许干涉过多,也许交往不足;也许因为过严的家规而与外部影响切断了联系;也许反过来因为完全没有家族的概念而失去了家庭感等等。

  治疗师用系统理论的方法来诊断家庭问题的方法有族系图(三代以上的家庭模式图)、确定家庭里面有哪些联盟和其它一些特别用于家庭治疗的方法。有好几个学派的家庭疗法,每种学派都发展出了它自己的介入办法。家庭疗法在最近几年有长足的发展,不仅在家庭里面私下里使用,而且还用在临床和社区精神卫生中心。

  美国婚姻及家庭治疗协会有约10000成员,来自不同的学科,并符合这个协会的要求,即作为婚姻及家庭治疗师经过两年的指导研究生经验。还有好几千心理治疗师,他们经过或者没经过广泛的婚姻及家庭治疗培训,也称自己为婚姻及家庭治疗师——这个词的使用在许多州里并没有法律约束——这表明,他们治一般的单个病人,也治疗配偶和家庭的毛病。

  五花八门:除上述以外,还可以选出好多种疗法来,至少在美国各大城市,特别是在加利福尼亚。有些疗法很奇怪,但是都建立在科学的心理学基础上,另外一些更奇怪,而且是以伪科学或者神秘观念为基础的。下列是一些随机抽取的例子:

  原始疗法:如上面所述,它要求客户进行长时间的喊叫,以释放婴儿期的愤怒。要求客户在家里进行合适的练习。

  森田疗法:一种日本疗法,以禅宗原理为基础。卧床4-7天,与外界隔绝,去除感官感受。此后,病人要接受他的感觉和症状,并积极地生活在现世,将思想从自己身上转移到周围的世界里去。

  苦刑法:杰伊·哈利发明的一种疗法,让病人完成一项更难的任务,处于比目前更糟的环境,比如半夜起床,每夜都如此。通过这种方式进行练习。

  矛盾指令:用来打破顽固的反抗行为,让病人坚持自己有问题的行为,其或加速错误行为。允许他做一些不允许的事情会缓和他的情绪,去掉里面的倒错因素,这常常会带来一项心理突破。

  est法(艾哈德定期培训):70年代很风行。在舞场呆两个周末(花费250美元)。除了正式的休息时间以外不准使用淋浴间的设施,参加者一整天要让主持人不停地辱骂(“你们全都是些没用的屁眼……你们他妈都算个什么东西?一堆废铁”)。如客户感到精疲力竭,大受羞辱,生活的秘密就显示出来了:你就是一堆废铁,一台机器,好不到哪儿去,就安于现状吧,知足长乐。

  特别目的车间:持续半天或者一整天,有时候需要整个周末,只有出去进食、上厕所和睡觉的时间。听讲座,集体治疗,敏感度培训和其它一些活动,都可以用来解决来自参加者都有的一个问题的感觉和情绪症状:虐待儿童、乱伦、虐待配偶、怕暴露自己,还有其它许多问题。

  其它:怎么给这些其它取名呢?好吧,让我们先不管这个其它叫什么名字,而只是简单地扫一眼吧:宇宙活力疗法(病人坐在一口特制的大箱子里,据说可以在里面收集一种有治病作用的、弥漫于全宇宙的能量)、舞蹈疗法、前生疗法、奇迹疗法、幻视疗法……可是,该打住了。我们已经超过了科学的界限,尽管许多人认为这些边缘活动是以心理学为基础的心理疗法。

真的有效吗?

  现年七十多岁的H·J·艾森克在他最近的自传中很自豪地称自己为“有理有据的反叛者”。的确。有许多的理由。自从年轻时代从离开德国到英国后,他一直热情洋溢地投身于许多零七杂八的教育、政治和科学战斗中,这期间还对心理学的好些领域作出了坚实的贡献。长期以来,他一直是伦敦大学精神病学研究院的教授和研究员,在智力、测试和人格研究上著述颇丰,影响甚广。他和埃利斯一样(在严肃的层面上)在心理学领域里一直是个坚定不移、热情冲天的坏小子。

  在他闹出来的一些乱子中,没有哪一次比1952年大肆攻击心理治疗史更沸沸扬扬的。艾森克一向对心理治疗抱轻蔑态度,因为他觉得它没有任何科学证据来支持。为了证明他的观点,他回顾了19例报告心理治疗结果的研究,并得出了令人震惊的结果。这些不同的研究宣称有“改善”的,少的只有百分之三十九,多的也只有百分之七十七,这样宽泛的一个范围,他说,很自然会引起人们的怀疑,说明一定有某些东西是有错误的。更糟的是,艾森克把这些发现加起来,然后加以计算,发现平均只有百分之六十六的病人有过一些改善——然后又引用了其它的一些研究报告,这些报告里谈到,在有监护照顾,但没有心理治疗的神经症病人当中,百分之六十六到七十二的人有所改善。他的结论是:没有证据证明心理治疗对其宣称的效果有作用。他的激进推论为:所有的心理治疗法培训都应该立即废止。

  “天塌下来了,”他后来说,“我立即站到了弗洛伊德心理学、心理治疗学者和大部分临床心理学家及其弟子们的对立面。”不出所料,他树了新敌——包括英国和美国心理学界的一些头面人物——这些人撰文予以愤怒的反击。抛开愤怒不说,他们的反击也不无道理,并在英国和美国著名的心理学杂志上发表了许多反驳文章。他们最有见地的批评是,艾森克把不同疗法、不同病人的数据和不同病情改善的定义全都堆在一起了,另外,没有经过治疗的组别与经过治疗的组别根本就不能比较。尽管如此,他还提出了挑战;现在就靠那些信仰心理治疗的人来证明,心理治疗是一种有效的办法,而这方面却是他们从没有认真努力尝试过的。

  从这以后,有关心理治疗效果的研究消息就源源不断地传了出来——事实上有数百篇研究报告出来——这些研究的科学质量、取样的规模和病情改善的标准以及是否有过对照组都有很大的差别。他们的发现因而是变化多样,众说纷纭。

  可是,仔细的摘要,或者叫做“元分析”,即用科学质量给研究定级,调整方法上的差别,然后才统计结果,通过这种方法发现,证据的分量显然有利于心理疗法。1975年,由宾西法尼亚大学的莱斯特·鲁博斯基对近100种有控制的研究进行的一项极费力的元分析得出的结论是,大部分疗法都发现病人得益于心理疗法的人数占很高比率。而且,与艾森克的声明相反的是,有三分之二的研究表明,经过治疗的病人比没经过治疗的病人得到改善的情况多得多。(如果涉及到最低治疗的研究从鲁博斯基的研究中去掉的话,治疗相对于不治疗的优越性将更为明显。)

  由国立精神卫生研究院在1978年进行的一项疗效综合研究也得出了类似结论:“经过心理治疗的病人在思想、情绪、性格和行为上,比没有经过治疗的对照抽样病人有极明显的改善。”这些发现在患有焦虑、恐惧和害怕等毛病的病人当中是最为显而易见的。

  在由另一组心理学家研究组于1980年进行的更为复杂的一项元分析中,对475例研究进行了回顾和评估,利用到了更为广泛的疗效尺度将那些接受过心理治疗的病人与控制组中没有经过治疗的病人进行比较。其结论是毫不含糊的:治疗在大部分情况下都有益处,虽然不是在所有情况下。

  心理治疗对所有年龄的人有可靠的益处,就像学校教育、各种药物肯定对其有益一样,或者像经营得出利润一样……接受治疗的人在治疗完毕后,一般比百分之八十没有接受过治疗的人情况要好些。可是,这并不意味着每个接受心理治疗的人病情都会有所改善。证据显示,有些人不会有改善,有一小部分人病情反而还会加重。

  可是,这些元分析中有一个方面好像是令人大惑不解的:所有的治疗方法都好像只能对三分之二的病人有益。可是,如果每种疗法都对某些病因产生作用——如某种疗法所以为基石的理论所言——那么,怎么可能所有的办法都能产生很好的疗效呢?鲁博斯基的研究小组怀疑元分析结果,正如《艾丽丝奇境漫游记》中的渡渡鸟族一样,“大家都赢了,因此每个人都要发奖”,但他得出结论说,看上去的确是正确的。他们的解释是,在各种心理治疗法中,有一些共同的东西在里面,最值得注意的是治疗师和病人之间有益的关系。其它研究人员还指出了其它的一些共同因素,特别是能在一个受保护的环境里测出真实情况来的机会,还有通过治疗给病人带来的改善病情的希望,因而促发病人发生转机。

  然而,最近几年,更为精细的分析已经开始提供越来越多的证据了,这些证据说明,某些治疗办法比其它一些治疗法对某些疾病有更好的疗效。我们已经听说过了这样一些特殊例子。其它的包括,行为和认知行为疗法对心悸和其它焦虑疾病的作用;认知疗法对社会恐惧的作用;集体疗法对性格毛病的疗效;认知-行为和人际疗法,或者任何一种与抗抑郁药物的合并使用对压抑的治疗作用。

  尽管已经进行了好几百种疗效研究,但研究者们只是在最近才开始把疗效里面的因果关系分隔出来。而元分析中的总体数据并没有经过这种工作。一方面,它们在每份研究把不同治疗师获取的结果都平均起来。对照起来看,最近的研究却开始将所获取的结果与治疗师本人联系起来。鲁博斯基和他的治疗师同行利用三种不同的方法治疗药物依赖病人,得出的研究结果发现,疗法的选择比较治疗师本人的个人特点来说不太重要:

  治疗师是一个重要的、独立的变化原因,他可以扩大或者缩小一种疗法的效果……有效心理疗法主要的促发因素是治疗师的性格,特别是因为他能够形成一种温暖和援助性的关系。

  所以,毫不奇怪,早期的研究都支持渡渡鸟式的疗效观:它们把利用每种疗法的治疗师取得的疗效平均起来了。

  大部分早期疗效研究的另一个缺点是,它们只看一种疗效最后或者中期的治疗效果。可是,一种新的研究实践已经开始更仔细地观察疗法中发生的事情了——观察有效的介入方式在特别的诊疗期内是如何以不同方式促进治疗过程的。

  这些疗效研究的新形式,好像可以用比以前的疗效研究极为不同的具体方式显示出在心理治疗中产生疗效的东西和哪些病人起作用。可是,心理疗法的确能起作用这一点是不容置疑的。假设冯特可以得到这些数据的话,他的灵魂也许会一展愁容,勉强点头赞许。

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